Серафим Чичагов: Медицинская беседа XVIII (01.09.2018)

Система профессора Oertel’a.

Перед тем, как перейти к моей системе лечения, мне еще нужно познакомить моих собеседников с системою лечения профессора Oertel’a. Это - единственный врач, занимавшийся специально вопросом восстановления кровообращения, а потому его теория должна сделаться переходною ступенью к моей системе.
Он пишет в своей превосходной книге «Терапия расстройств кровообращения:

«Расстройства кровообращения не образуют какой-нибудь болезни, но стоят в зависимости или от заболеваний сосудистого снаряда тела, или от каких либо других, более или менее неисправимых патологических состояний организма.

«До сих пор лечение этих случаев исходило из совершенно справедливого, не подлежащего никакому оспариванию, основного начала, согласно которому предметом врачебного воздействия следует избирать непосредственно самый недуг, лежащий в основе расстройств кровообращения, и затем предоставлять выравниванию между различными областями кровообращения самородно развиваться из достигаемых терапевтических успехов. Получавшиеся при этом неблагоприятные результаты заключались, по большей части, в неприступности основного страдания или в недостаточности средств, избиравшихся для целебного вмешательства в наличные расстройства.

«Такое положение вещей, очевидно, оставляло простор для терапевтических попыток еще в одном направлении, а именно для попытки подействовать непосредственно на кровянные массы, застаивающиеся в сосудах, и повлиять на кровообращение в смысле исправления его нарушений механическим путем, относясь при этом безразлично к вопросу о том, каковы именно первичные причины, лежащие в основе расстройств кровообращения, в том или другом частном случае. В предлагаемом читателю труде делается описание практического выполнения попыток, именно в этом направлении, а так как там, где расстройства возникают в связанных между собою областях кровеносной системы, дело идет прежде всего о чисто физических процессах, то и описываемые ниже попытки противодействия, опирающиеся на физические средства, стремятся к восстановлению гидростатического равновесия механическим путем и путем уменьшения жидкости в теле больного.»

Так мыслят и большинство врачей, но при этом забывается, что никакая болезнь не может привиться к здоровому организму, и предрасположение к болезни есть ничто иное как уже существующая неправильность кровообращения. Здесь будет уместным уяснить себе те последствия, которые порождаются расстройством кровообращения и для наглядного представления необходимо воспроизвести картину более серьезного расстройства, ибо слабейшие степени таким образом сделаются сами понятны.

Когда существует неправильность кровообращения или, выражаясь научным языком, гидростатическое равновесие столбов жидкости в различных системах трубок человеческого тела нарушено, - приток крови к сердцу не соответствует более её оттоку, нагнетательный аппарат не может более прогонять притекающих количеств жидкости и последняя застаивается.

При серьезных расстройствах кровообращения ближайшие причины заключаются в самом нагнетательном аппарате или в его сердечной мышце: слабость её сокращений и недостаточности прогоняющей силы, в несовершенном запирании клапанов и т. д. Или причина может быть в системе сосудов, когда последние, вследствие изменений их емкости, не в состоянии воспринимать тех количеств жидкости, какие они должны вмещать. Следовательно, этими причинами могут быть, во-первых, слабость сердечной мышцы, ожирение сердца и общее ожирение, пороки клапанов левого сердца, изменения в малом кругу кровообращения (от сердца к легкому и обратно), вследствие легочной эмфиземы, хроническая пневмония, искривление позвоночника, выпоты и опухоли, которые развиваются в грудной полости или внедряются в нее.

Ближайшие последствия означенного рода расстройств в сосудистом аппарате имеют чисто физический характер. Как вследствие недостатков, происходящих в нагнетательном снаряде, так и вследствие уменьшения объема известной части сосудистой системы, до одного из концов её не доходит того количества жидкости, какое поступает в другой конец; жидкость задерживается, и наступает непропорциональное распределение крови в сосудистой системе. Тогда малый круг кровообращения переполняется кровью, отток её из вен всё более и более затрудняется, всё бОльшие кровяные волны задерживаются, тогда как количество крови, вытекающей из легких, а также поступающей в аорту, в той же мере уменьшается, и давление в артериальной системе большого круга кровообращения падает. Сосуды легких сильно переполняются застаивающейся в них кровью и, при увеличенном давлении действующих на их стенки столбов жидкости, расширяются. Так как стенки волосных сосудов не могут более противодействовать давящему на них потоку крови, то происходят разрывы сосудов с кровоизлияниями частью в ткань самого легкого, частью в полость альвеол, или происходит застой (стаз) и выхождение сквозь стенки большого или меньшого количества красных кровяных телец, которые, посредством дальнейших превращений своего красящего вещества, дают повод к последующему пигментированию легких. Одновременно с хронической гиперемией развиваются также разные процессы в ткани, изобильно омываемой питательной жидкостью.

Подобным же образом повышение гидростатического давления застойного кровяного столба в венной системе большого круга кровообращения действует на условия кровообращения в железистых органах брюшной полости: печени, селезенки и в особенности почек, и дает повод к хроническим гиперемиям, к застою и набуханию, с расстройством их отделительной и в особенности выделительной деятельности.

Наконец, там, где кровообращение, при уменьшенной деятельности сердца, понижается наиболее и давление больших венозных скоплений крови всего сильнее обнаруживается, там происходит обильное выхождение серозной жидкости сквозь стенки сосудов, производящее отечную опухоль, ранее всего замечаемую на нижних конечностях.

Срок, до которого отодвигается наступление угрожающих жизни болезненных явлений, бывает различен в отдельных случаях. Всего короче он бывает, не говоря уже о злокачественных опухолях в грудной полости и о тяжелых заболеваниях плевры, при болезнях сердца, недостаточности двустворчатого клапана и сужении левого венозного отверстия, развивающихся, например, после сочленовного ревматизма и т. д., более же продолжительным является при жировых отложениях и перерождениях сердечной мышцы, причем в первом случае не исключается возможность и полного излечения. Расстройства кровообращения, обусловленные врожденными или приобретенными в первые годы жизни, вследствие английской болезни или других заболеваний, искривлениями позвоночника (сколиозом или кифозом) достигают размеров, угрожающих жизни большею частью только в позднейшие года, в возрасте 20-30-40 и даже более лет. Главное значение при этом имеет степень производимого искривлением позвоночника уменьшения объема грудной полости и зависящего от того сжатия легких, так как при более сильном сжатии последних быстрее наступает и развитие расстройств кровообращения. Равным образом, состояние сил больного является вообще определяющим условием для сопротивления органов и тканей, испытывающих патологическое действие изменений в кровяном давлении; эти последние ранее наступают у малокровных, рахитических и золотушных больных, чем у здоровых вообще и более крепких субъектов, у которых подобные расстройства причиняются травматическими повреждениями позвоночника в детские годы жизни. В течение многих лет подобные больные сохраняют общее здоровье, отвечающее их условиям питания и состоянию сил, и даже уменьшенный размер дыхания, вызываемый небольшою вместимостью легких, долго остается почти неощущаемым, благодаря несколько учащенным дыхательным движениям. Только впоследствии наступают более заметные явления, вскоре возрастающие в своем числе и силе. Это десятки лет длящееся приспособление организма к нарушению гидростатического равновесия в кровообращении и разом наступающая всесторонняя тяжесть его расстройств представляют высокую степень интереса.

Самый ранний припадок, обращающий на себя внимание, есть никогда не ощущавшаяся больным в такой степени одышка, которая при этом быстро возрастает. При усиленных движениях, особенно при поднятиях на лестницу или какие-либо возвышенности, больные задыхаются и принуждены останавливаться, появляются чувства стеснения в груди и сердцебиения, ранее, большею частью, не замечавшиеся. Больной старается вначале устранять наступившие расстройства большею медленностью движений и поднятий, с более частыми остановками, но все-таки, в конце концов, не достигает прекращения этих всё более тяжелых и пугающих припадков. Затем он совершенно избегает, насколько только возможно, всякого более продолжительного движения или восхождения на несколько лестниц или других возвышений, так как при этом одышка, чувство стеснения в груди и сердцебиения усиливаются в самой тягостной форме. Вследствие застоя крови в малом кругу кровообращения, жизненная емкость легких, уже пониженная при заболевании позвоночника, вследствие уменьшения грудной полости и прижатия легких, постепенно падает еще более. В подобных случаях постепенно развиваются в той или другой форме упомянутые выше тканевые изменения в легких. Дыхательная поверхность легких и зависящее от неё окисление крови всё более и более ограничиваются, так что самое незначительное усилие влечет за собою потребность учащенного дыхания, являются припадки одышки, что и указывает нам на венозный застой. Само сердце уже едва справляется с массою крови, поступающей из больших венных стволов. Оно сокращается быстро и неполно и посылает в сосуды бОльшие или меньшие кровяные волны с неправильными промежутками при изменяющемся, постепенно падающем давлении в аорте. Вследствие этого количество крови в артериальной системе всё более уменьшается, а застой и кровяное давление в венах большого круга кровообращения возрастают. Бывшие прежде редкими произвольные сердцебиения становятся теперь чаще и появляются без всякого повода, при спокойном сидении или при лежании в постели. Без предшествующего приема возбуждающих напитков или душевных потрясений, больные пробуждаются ночью от сильных сердцебиений; вино же и другие спиртные напитки тотчас вызывают бурные сердечные сокращения, а если они выпиты на ночь, то причиняют бессонницу. Точно также и пульс, который прежде, при незначительном наполнении артерий, был только мал и слаб, становится неправильным, прерывистым и обнаруживаем неправильность движений сердца даже в то время, когда больной этого не ощущает.

Одновременно с этими явлениями со стороны сердца, наступают также усиленные кожные выделения, производящие, после незначительных телесных напряжений, поднятий на лестницу, быстрой ходьбы и, наконец, даже после короткого движения по ровному месту, обильные выделения пота. Поэтому кожа таких больных нередко при малейших движениях становится влажною, лицо, даже зимою, после небольших напряжений покрывается потом, волосы становятся мокрыми, и иногда такая же усиленная деятельность кожи замечается на определенных частях тела, так что, например, больной начинает вдруг страдать ножными потами, тогда как ранее никогда не испытывал этого тяжелого припадка. Вместе с усиленным выделением воды чрез кожу, отделение мочи, напротив, постепенно уменьшается, и если ранее это было незаметно для больного, то теперь он невольно обращает внимание на поразительное уменьшение в количестве мочи, выпускаемой им в течение дня или ночи. При исследовании мочи подобного больного в этот период времени на белок, последний большею частью открывается в большем или меньшем количестве, а если бы врач ранее имел повод предпринять это исследование, то задолго уже мог бы определить присутствие белка, временное появление которого в моче бывает нередко даже в то время, когда наступление описываемых бурных явлений должно последовать еще через несколько лет и больной, по-видимому, находится в самом лучшем состоянии здоровья.

Со стороны дыхательного аппарата также заметно выдвигаются новые расстройства. В легких застой крови ведет к патологическим процессам, слизистая оболочка бронх испытывает изменения под влиянием хронической гиперемии; её венозные сосуды переполняются кровью, она, вследствие застоев, инфильтруется серозной жидкостью, набухает, разрыхляется, и, под влиянием внешнего раздражения, приходит в воспалительное состояние. Даже у больных, никогда прежде не страдавших кашлем и бронхиальным катаром, обнаруживается резкая наклонность к катаральному воспалению дыхательной слизистой оболочки. Под влиянием малейшей простуды, при наступлении зимы, при действии раздражающих паров, табачного дыма, пыльного воздуха, является кашель и охриплость; катар слизистой оболочки носа или гортани быстро распространяется, при большем или меньшем лихорадочном возбуждении, до более глубоких ветвей бронх. При этом тотчас же наступает обильное отделение серозных слизистых масс, вызывающих обширно распространенные влажные хрипы и отхаркивающихся при сильных приступах кашля и при большом напряжении. Существовавшее уже до этого затруднение в дыхании усиливается до мучительнейшей одышки. Дыхательный процесс, ранее уже значительно ограниченный, испытывает еще дальнейшее уменьшение вследствие серозной инфильтрации, набухания слизистой оболочки бронх и обильного отделения в них. Газовой обмен становится всё более несовершенным. Самый катар бронх первоначально имеет еще благоприятное течение и оканчивается выздоровлением с сохранением прежнего состояния, до тех пор, пока новое раздражение не вызовет рецидива болезни; тогда дыхание становится всё недостаточнее, припадки удушья учащаются, уступая место непрерывной одышке, пока, наконец, последовательный отек легких не приведет быстро к смерти.

В течение короткого времени затруднения в передвижении массы крови принимают всё большие размеры. Явления застоя становятся всё более тягостными; достаточно короткого движения по ровному месту, чтобы больной совершенно утрачивал способность дыхания, достаточно ему сделать 20-30 шагов, чтобы прийти в состояние полного истощения. Дыхание становится частым, поверхностным, неправильным и слабым, появляются сердцебиения, которые, если больной сделает еще несколько шагов, усиливаются до высшей степени вместе с чувством стеснения в груди. Полный недостаток воздуха заставляет больных останавливаться и отдыхать до тех пор, пока возбуждение пройдет, сердце станет биться спокойнее и дыхание сделается медленнее и глубже. Постепенно одышка уменьшается, бурный период проходит, а затем может быть чрез 2 - 3 минуты, если только больной не примет мер предосторожности, все тяжелые явления наступают вновь. Поэтому больные привыкают останавливаться ранее наступления сильных степеней одышки и сердцебиения, пока начинающиеся припадки не успокоятся. Они часто и по-видимому без достаточного основания прерывают свою ходьбу и, чтобы не обнаруживать своего состояния, останавливают свое внимание на каком-либо предмете. При помощи столь же внимательного регулирования дыхательных движений, так чтобы на каждый шаг приходилось по одному вздоху, припадки нередко удается преодолевать. Как ни тягостны эти явления, но они усиливаются еще до крайних степеней, как только больные пробуют подниматься на лестницы или на какое-нибудь возвышение. В короткое время, после подъема на 1-2 лестницы или на небольшую высоту, больной совершенно изнуряется; судорожное, неправильное, частью совершенно угнетенное дыхание, сильные, сотрясающие всё тело сердцебиения усиливают тягостное чувство и одышку; больные не могут говорить или только поспешно выговаривают отрывистые слова, на лбу их выступает пот, к голове приливает кровь, в груди чувствуется стеснение, является ощущение сильного давления в области рукоятки грудины и по обеим сторонам её, в подключичных ямках, грозящее как бы разорвать грудь. Кровь, застоявшаяся в больших сосудистых стволах, под влиянием движения получает всё новые волны, всё сильнее приливает к правому сердцу и производит такое ощущение, как будто бы в ближайший последующий момент должен произойти разрыв чрезмерно растянутых сосудистых стенок. Там, где застои появляются в столь сильной степени, они распространяются всё более и более и давление, ощущаемое в грудной полости, становится заметным в постепенно возрастающих пределах распространения. В обоих подреберьях и в области почек является неопределенное чувство давления, а в паховой области ощущается напряжение изнутри, как при задержанном дыхании и при напряжении брюшного пресса. Если восхождение на лестницу или поднятие на высоту, тем не менее, продолжается, то ощущается давление на мочевой пузырь и позыв на мочу, который с трудом может быть удерживаем, равно как появляется напор на прямую кишку, и в то же время дыхательные мышцы делают попытки к судорожным вдыханиям. Одышка достигает высшей степени, последний кислород почти потребляется мышечной деятельностью, больной избегает всякого движения, упирается во что либо руками, чтобы сильнее расширить грудную клетку и стоя ожидает окончания приступа удушья и возбуждения сердца. Всякая попытка идти вызывает приступ, подобный задушению, тогда как сидение, вследствие поднятия кверху брюшных внутренностей, тотчас же усиливает ощущаемое стеснение и заставляет вставать с места.

Весь ряд этих припадков, объясняемых застойным давлением и сужением малого круга кровообращения, еще увеличивается под влиянием причин, механически уменьшающих объем грудной клетки, причем каждая такая причина, по сравнению с её действием, становится тем меньше, чем сильнее существующие уже расстройства. Достаточно какого-нибудь давления снизу, со стороны брюшной полости или сверху и снаружи на грудную клетку, чтобы вызвать одышку. Больные с величайшим трудом двигаются, если наполненный желудок (даже после умеренной еды) оттесняется вверх к легким, или, если грудная клетка, особенно, когда она вследствие изгиба позвоночника легко уступает давлению сверху, отягощается тяжелыми предметами одежды или другими вещами, которые больной носит, даже открытым дождевым зонтиком. Всякое наклонение тела, при котором содержимое грудной и брюшной полостей теснее прилегают друг к другу, имеет последствием одышку. Равным образом, более сильное движение воздуха при сильном ветре делает ходьбу и дыхание совершенно невозможными и вызывает чувство стеснения и припадки удушья.

Вследствие незначительной вместимости легких больной располагает лишь небольшим запасом воздуха для разговора. Поэтому такого рода больные в своей речи преимущественно употребляют короткие предложения и всякий более продолжительный период прерывается значительным числом более или менее удачно скрываемых дыхательных пауз.

Понятно, что вместе с возрастанием этих явлений пропорционально обнаруживаются и изменения в других органах, вызываемые также неправильностью кровообращения. Давление в области почек, соединенное с особенным, трудно описываемым ощущением, появляется по временам без определенного повода, или без заметного усиления застоев, вызванных движениями и т. д., причем нередко, спустя 12-24 часов, выделяются большие количества мало окрашенной, иногда светлой, как вода, слабокислой мочи, часто содержащей немного белка. Отделение мочи колеблется в очень значительных пределах. Давление в венных стволах большого круга, особенно в больших венах нижних конечностей, действует изменяющим образом прежде всего на более отдаленные области, наиболее испытывающие тяжесть застойной массы крови и на легко ранимые стенки небольших сосудов. Вдоль передней поверхности большеберцовой кости и по обеим сторонам голени, вблизи лодыжек и позднее, также на тыле стопы, появляются часто небольшие, с булавочную головку величиною, ржаво-красные пятна на коже, вначале рассеянные, а затем сливающиеся в более значительные островки, под конец они уже окрашивают значительные поверхности, например, кожу вдоль всей большеберцовой кости и сливаются далее с пятнами, расположенными по бокам. Пятна эти происходят таким же образом, как пигментирование легких. Как только эти припадки замечены, - не долго уже приходится ожидать обильного выхождения серозной жидкости из сосудов и отечной припухлости на особенно к тому расположенных местах. Эта отечность вскоре, несомненно, появляется также на веках и на лице.

Здесь болезнь доходит до предела; если затем она развивается еще далее, то уже не может быть более и речи о серьезном восстановлении расстройств кровообращения; они имеют своим исключительным исходом смерть больного.

Если я слишком подробно описал картину этого серьезного расстройства кровообращения, то исключительно, чтобы мои собеседники могли припомнить, что при многих менее опасных болезнях встречаются те же, угрожающие в данном примере, симптомы. Объяснение им, конечно, должно быть одинаковое. Описывать картины расстройства кровообращения в других болезнях мне кажется излишним, так как при разнообразии этих нарушений в организме всё равно невозможно дать точное представление всех явлений. Чего только нельзя встретить, например, при остром катаре желудка? (Catarhus gastricus). У одного больного заметно такое расстройство кровообращения, какое только бывает при простуде, а потому врач заключает, что причина лежит в простуде; у другого больного наблюдаются чрезвычайная нервная раздражительность, часто повторяющееся приливы к голове и скоро проходящие и полное отсутствие жара или лихорадки. Здесь уже другая картина нарушения кровообращения. Врачи предполагают, что причина катара - в ненормальности отделений и в ненормальности свойств желудочного сока, которые препятствуют правильному пищеварению и дают толчок к разложению пищевых веществ. Многие люди получают острый желудочный катар вследствие всякого сильного психического возбуждения, как досада, испуг, радость, горе и т. д. Картина расстройства кровообращения очень ясна и в этих случаях.

Бронхит, например, всего чаще происходит от простуды, но он же встречается нередко у золотушных, рахитиков, сифилиников, у страдающих раковым худосочием, брайтовою болезнью, сахарным мочеизнурением, цингой, подагрой, у пьяниц и т. д. Как различны картины расстройства кровообращения при всех этих болезнях!

Поэтому-то Гиппократ прежде всего при диагнозе болезни обращал внимание на общее состояние организма. Ему представлялось первою необходимостью уяснить себе картину нарушения равновесия в организме, и задача медицины заключалась для него главным образом в восстановлении этой нарушенной гармонии. Поэтому же Гиппократ учил, что название болезни имеет для врача второстепенное значение. По той же причине Косская школа, имевшая в виду главным образом понятие о единстве в развитии болезни и мало заботившаяся о частностях, обращала всё свое внимание на отыскивание общих черт болезней. Она ставила наблюдения над всем организмом выше наблюдений над отдельным органом, изучение общих выше изучения местных явлений, понятие об общих свойствах болезней выше понятия об их особенностях.

По мнению Oertel’a, при лечении расстройств кровообращения для него представляются две задачи. Первая задача - уменьшить количество жидкости в теле вообще и вторая - освободить малый круг кровообращения, уничтожить венозный застой, облегчить работу сердца, освободить почки и восстановить равновесие между артериальной и венозной массой крови.

Проследим, однако, за ходом мыслей проф. Oertel’a, приведших его к этим задачам. С точки зрения лечения, прежде всего, является необходимым разыскать расстройства, произведения изменения в кровообращении, а затем попытаться устранить их, т.е. восстановить прежние гидростатические отношения. Требования эти - говорит Oertel, - конечно, легче поставить, чем выполнить, и возможность их осуществления будет зависеть от того, не имеется ли уже у больного столь глубокого патологического разрушения наиболее важных органов, так что восстановление прежнего состояния уже невозможно и попытка возобновления прежних гидростатических отношений является слишком позднею. Возможность последней случайности мы всегда должны иметь в виду.

Исходя из указанной точки зрения на обсуждаемый вопрос, Oertel исследует в данном состоянии больного два явления, имеющих принципиальное значение:

1) Имеется ли в малом кругу и в венах большого круга застой разжиженной крови, пришедшей в это состояние от постоянных потерь белка и не могущей уже восприниматься названными сосудами и прогоняться сердцем, без вредного возвратного действия на эти органы, и

2) представляет ли больной развитие более или менее значительной тучности, которая в то же время ведет к накоплению жира внутри грудной и брюшной полостей и, следовательно, к ограничению их вместимости и далее к образованию ожирения сердца.

В отношении свойств крови большое значение имеет следующее обстоятельство: зависит ли указанный значительный застой её только от природы механических расстройств, обусловленных продолжительностью времени и наступившими когда-либо неправильностями в кровообращении, или влияют также какие-либо внешние вредные условия, которые совместно или преимущественно вызывают эти неправильности.

Здесь тотчас же представляется обстоятельство, имеющее чрезвычайно важное значение. Образ питания взятого в примере больного в прежние годы был очень прост и преимущественно отличался чрезвычайно малым введением жидкостей в тело. Впоследствии он изменился таким образом, что количество плотных пищевых веществ осталось приблизительно одинаковым, но усилился прием жидкостей, увеличившийся приблизительно в 7 раз против прежнего суточного потребления. Всё это количество жидкостей должно было восприниматься сосудами и, как результат простых отношений вместимости, явилось то, что уравнение снова нарушалось при столь быстром, непропорциональном выделении, увеличении циркулирующей в теле жидкости. Ограниченный прижатием легких малый круг кровообращения мог еще преодолевать поступающую в него массу крови, но когда вместо прежних количеств жидкости, отвечающих еще вместимости малого круга и переносимых десятками лет, стали поступать в 7 раз большие количества, тогда легкие уже не в состоянии были вмещать устремляющейся в них крови; последняя стала задерживаться в правом сердце и в венах большого круга. Понятно само собою, что где maximum однажды перейден, там должны в короткое время наступить расстройства.

Далее в примере играет роль еще другое обстоятельство, а именно - соединенное с общим ожирением накопление жира на сердце и вызванное этим понижение его мышечной силы. В то время, как, с одной стороны, при нарушении гидростатического равновесия, нагнетательный аппарат должен был воспринимать большее количество жидкости и прогонять ее в непропорциональную уже сосудистую систему, с другой стороны, деятельная способность этого аппарата была понижена, так как сердечная мышца, отчасти вследствие жировой инфильтрации и отчасти вследствие жирового перерождения была уже более не в состоянии совершать столь же энергичные и производительные сокращения и напротив могла приводить в движение лишь меньшие количества крови, при меньшем давлении.

Разъяснением этих отношений, говорит Oertel, мы достигаем двоякого результата. С одной стороны, находим простое объяснение для образовавшаяся в столь короткое время нового расстройства кровообращения, не будучи вынуждены допускать сильно развитого непоправимого перерождения в самом аппарате кровообращения и зависящих от того изменений гидростатических условий, а кроме того получаем исходные пункты, руководясь которыми можно предпринимать попытку восстановления прежних условий кровообращения в том виде, как они установлены выше теоретически. Такая попытка является в то же время единственно возможным прямым лечением описываемых болезней, принимаемых как расстройство в сфере кровообращения. Если бы она не удалась, то мы должны были бы снова возвратиться к лечению и ослаблению отдельных припадков, как это и делалось прежде, не будучи в то же время в состоянии оказывать этим какое-либо влияние на течение самой болезни.

«Я считаю - пишет Oertel - излишним вдаваться в подробную критику средств, имеющихся в нашем распоряжении, когда мы переходим к осуществлению теоретически поставленной задачи, предполагая её возможность, но не имея до сих пор никаких наблюдений относительно её осуществления. Несомненно одно, что фармакологические средства и применявшаяся до сих пор терапия совершенно бессильны против описываемых явлений. Хотя течение болезни может быть до некоторой степени замедлено регулированием сердечной деятельности посредством наперсточной травы или кофеина, в их различных препаратах, возбуждением отделения мочи при усиливающейся водянке и т. д., но решительного поворота к лучшему не достигается, точно так же как невозможно посредством лекарственных веществ достигнуть изменения в гидростатических условиях кровообращения или возврата к прежнему состоянию. Равным образом и вторая задача, - общее уменьшение жира и в частности жира сердечной мышцы, вместе с повышением её деятельной способности, не может быть достигнута этим путем. Даже строго проведенная система лечения по Bunting’y есть во всяком случае ненадежный способ, особенно при тяжелых осложнениях, какие здесь встречаются, и даже достигнутое этим путем уменьшение жира и усиленное сгорание его не могут уже спасти организм, пораженный высокою степенью расстройств кровообращения. Употребление щелочно-соленых или содержащих йод минеральных вод (Карлсбад, Мариенбад, Кранкенгейль и т. д.), при помощи которых достигается, правда, в соответственных курортах потеря жира и общее уменьшение веса, предполагает не нарушенную целость аппарата кровообращения. В противном же случае вводимые в тело жидкости не могут уже вполне удаляться из него и увеличивают расстройства гидростатического равновесия между малым кругом и системой аорты с зависящими от того припадками. Я полагаю, что неблагоприятные вообще результаты подобных курсов лечения преимущественно зависят от недостаточного взвешивания этих обстоятельств. Имеющиеся явления застоя, все равно зависят ли они от какого-либо порока клапанов, от ожирения сердца или от других условий, после курсового лечения, во всех почти случаях без исключения, быстро ухудшаются, вследствие увеличенного приема жидкостей, и ускоряют образование или развитие водянки.

«Принимая в соображение сказанное, мы не можем прибегать ни к одному из поименованных способов лечения. Условия поставлены ясно и позволяют нам разделить нашу задачу на две части, сообразно которым:

«1) Количество жидкости в теле больного и зависящие оттого гидростатические условия должны быть объектом терапевтической попытки,

«2) Изменения в органах дыхания и кровообращения, равно как соединенные с этим расстройства в других частях тела, насколько они способны к обратному развитию, должны играть роль в задачах лечения.

«Центр тяжести общей задачи заключается, без сомнения, в первой её части. Как только нам удастся выполнить заключающиеся в ней показания, так тотчас же многое из того, что нужно делать в отношении изменений названных органов, само собою отпадает и обеспечивает нашим терапевтическим мерам несравненно более благоприятный успех.

«Поэтому мы должны прежде всего испытать, не удастся ли нам достигнуть ограничения расстройств кровообращения, на сколько они зависят от количества жидкости в теле, и получить восстановленное гидростатическое равновесие».

Единственная возможность достижения этих результатов заключается в уменьшении количества жидкости вообще в теле. Только тогда, когда количество протекающей по сосудам крови будет значительно уменьшено, и, соответственно происшедшим расстройствам, представляется возможным, что с одной стороны малый круг будет в состоянии воспринимать поступающее в него количество жидкости, без серьезного расстройства дыхательного процесса, а с другой стороны сердечная мышца получит возможность справляться с массою крови и достигать уравнения в наполнении артериальных и венозных сосудов. Действие это вполне соответствует причинному показанию и составляешь первое условие для установления гидростатического равновесия и для всяких дальнейших терапевтических попыток. Второе условие, непосредственно вытекающее из первого, есть дальнейшее поддержание достигнутого состояния или, лучше сказать, регулирование количества жидкости в теле, для того чтобы воспрепятствовать вторичному накоплению её и неизбежно происходящим от того расстройствам в распределении крови. От правильного выполнения этого условия вполне зависит весь ход процесса кровообращения и дальнейшая судьба больного, и потому это показание, являющееся здесь собственно профилактическим, вполне совпадает с первым. Ясно, что если удастся уменьшить количество жидкости в теле, соответственно прежним отношениям, то мы вполне выполним поставленную нами выше теоретическую задачу в её главных пунктах и тогда можем определить, возможно ли еще или нет восстановление болезненно-измененного кровообращения, может ли кровообращение, при постоянном количестве крови, продолжаться в форме, не угрожающей более жизни больного, или же какие-либо иные моменты, лежащие вне гидростатических отношений, будут служить производящей причиной наступающего не отвратимого процесса распадения организма.

Гораздо более трудной, чем первая часть предстоящей задачи, является вторая её часть, а именно попытка лечения патологических изменений в органах дыхания и кровообращения, вызванных уже расстройствами кровообращения. Предел терапевтической задачи заключается здесь в возможности сделать безвредными те тканевые изменения, которые до известной степени произвели разрушение данного органа, и задержать причиняемый ими процесс обратного развития от дальнейшего распространения. Несомненно, что с этим в конце концов связана и судьба первой части задачи, и восстановление прежнего состояния тогда только удается вполне, когда функциональная способность пораженных органов, после устранения гидростатических расстройств, не является пониженною ниже известной величины.

Из числа ближайшим образом относящихся сюда органов кровообращения и дыхания, прежде всего должна быть названа самая кровь, которая, вследствие продолжительного выделения белка мочею и накопления воды, изменяется в своем нормальном составе, становится богаче водою и иногда уже дает повод к водяночным выпотениям. Затем следует сердечная мышца, деятельная способность которой понижается вследствие отложения жира, и неправильные сокращения которой не могут уже преодолевать застоявшейся массы крови. То же самое относится к почкам, находящимся под влиянием венозного застоя, в состоянии хронической гиперемии, набухания и воспаления и, наконец, к легким, кровяное ложе которых в высшей степени расширено и переполнено кровью; промежуточная ткань, вследствие избыточного поступления питательного материала, находится в состоянии разращения, тогда как дыхательное пространство является уменьшенным и с большим лишь затруднением может поддерживать газовый обмен.

В виду этих изменений, можно теоретически выставить следующие показания:

Уменьшение количества крови, повышение в ней содержания белка, улучшение состава крови, отнятие жира от сердца, повышение силы сердечной мышцы, уравнение давления в артериальной и венозной системах, облегчение почек, с устранением хронической гиперемии и воспаления их, облегчение легочная кровяного ложа, ограничение разрощения их промежуточной соединительной ткани, уменьшение расширенной сосудистой сети в легочных альвеолах, расширение дыхательного пространства и, наконец, уменьшение накопившихся масс жира в подкожной клетчатке, в грудной и брюшной полостях, вместе с противодействием излишнему его образованию и накоплению в названных органах.

Теперь является, конечно, вопрос, насколько практическое осуществление стоить близко или далеко от теоретической правильности этих показаний, и насколько Oertel в состоянии достигать всего признанного необходимым в такой мере, чтобы результат соответствовал поставленной задаче. Задача эта, без сомнения, есть одна из труднейших, какие только могут быть поставлены, но он тем вернее может на нее рассчитывать, что без надлежащая обратная развития указанных патологических изменений нельзя достигнуть серьезного улучшения ни в расстройствах самого аппарата кровообращения, ни тем более в зависящих от них патологических процессах. Он должен поэтому попытаться, какою бы то ни было ценою, хотя бы совершенно необычным путем, достигать показаний, выясненных предшествующими теоретическими рассуждениями.

«Придуманный мною, пишет Oertel, и казавшийся наиболее подходящим способ вмешательства в расстройства аппарата кровообращения и последовательные процессы, с отчетливостью физиологического эксперимента, основан на положениях, заключающихся уже в поставленной задаче и может получить совершенно определенную оценку».

Первая часть задачи требует:

а) уменьшения количества жидкости в теле вообще и в частности освобождения малого круга и венозной системы, облегчения работы сердца, освобождения почек;

б) регулирования количества жидкости в теле, постоянного равновесия между артериальной и венозной массой крови.

Простейшее средство уменьшить количество жидкости в теле заключалось бы в том, чтобы извлечь столько крови прямо из вен, сколько считается необходимым для устранения явлений застоя. Однако же, применение этой меры встретилось бы с слишком серьезными возражениями, чтобы, решившись на нее, можно было ожидать прочного успеха. Прежде всего, никак нельзя определить a priori того количества жидкости, какое следовало бы извлечь из тела, а затем далеко не безразлично, потеряется ли при данных обстоятельствах слишком мало или слишком много крови, особенно имея в виду, что в дальнейших частях задачи свойство крови само является объектом лечения и что кровь испытала бы при этом значительные потери в своих плотных составных частях, кровяных тельцах, белке и фибрине. Кроме того, количество крови, уменьшенное таким путем, снова и быстро увеличилось бы, вследствие прилива тканевых жидкостей и вследствие всасывания из желудка и кишок. Этим только ухудшили бы качество крови, сделав ее беднее плотными составными частями, а относящиеся сюда наблюдения заставляют решительно отказаться от подобного приема. Не должно упускать из вида настоятельного показания, сделать массу крови богаче содержанием плотных составных частей, достигнуть её сгущения и самым тщательным образом противодействовать всякой значительной потере белков и утрате красных кровяных телец, которая не так легко восстановляется.

Преследуемая задача, по мнению Oertel’a, быть может, получит лучшее выражение, если, вместо уменьшения количества жидкости в теле, будут говорить об отнятии от него воды и при том в такой степени, при которой самая масса крови должна уменьшиться настолько, что застои могут выравниваться, а сердце получить возможность вполне освобождаться от поступающей в него массы крови.

Единственное средство достигнуть такого отнятия воды от тела в обширных размерах заключается в энергическом усилении водянистых выделений и в столь же значительном уменьшении поступления жидкостей в тело, так чтобы потеря воды телом чрез легкие, кожу и почки не покрывалась уже всасыванием из желудка и кишок и чтобы накопившийся в теле избыток жидкостей служил для нормального потребления частью в сосудистом аппарате, частью в тканях.

К сожалению, говорить Oertel, мы не обладаем возможностью вызывать такое усиленное выделение во всех тех органах, при помощи которых оно совершается; особенно в почках наименее удается поддерживать продолжительное усиленное выделение, что доказывается теми печальными наблюдениями, который мы ежедневно делаем над различнейшими мочегонными средствами. Но и помимо того, почки в этих случаях находятся под давлением застоявшейся в венах массы крови и обнаруживают припадки хронической гиперемии и воспаления, так что действие на них посредством фармакологических, а именно мочегонных средств, на чём Oertel особенно настаивает, могло бы иметь последствием самое большее - временную усиленную деятельность и последовательные явления раздражения. Здесь же, напротив, прежде всего показывается освобождение почек от этого давления крови, под которым они находятся, для того чтобы и так уже значительные застойные явления в них не привели в неизлечимому разрушению. То же самое относится к слишком часто и легкомысленно назначаемой молочной диете в том случае, когда дело идет о действительных расстройствах в кровообращении и о нарушении гидростатического равновесия обоих кровяных столбов; кровеносная система, переполненная жидкостью, не может освобождаться, если в нее вгоняются в другой форме новые количества жидкости. Здесь, пишет Oertel, мы имеем дело с чисто физическими процессами и чисто физическими соображениями.

В виду сказанная, остаются поэтому только кожа и легкие, чрез которые может производиться усиленное выделение воды из тела.

Но и здесь средства, которыми располагают, почти не принадлежат к числу фармакологических, так как, с одной стороны, не существует ни одного средства, которое надолго вызывало бы усиленное выделение воды чрез легкие, а с другой, применение потогонных средств, при помощи которых может быть достигнуто усиленное образование пота, отчасти соединено с такими затруднениями или побочными действиями (например, солянокислый пилокарпин), которые в некоторых случаях являются нежелательными для данного времени или вообще должны быть избегаемы. Кроме того с употреблением многих из этих средств всегда соединяется значительное введение жидкостей в тело, так что в конце концов является вопрос, не сохраняется ли даже после обильного потения лишь равновесие между усиленным приемом и отдачей воды, тогда как из застойной жидкости тела или ничего не выделяется, или только ничтожные количества.

Поэтому мы должны преимущественно рассчитывать на те способы, которые вызывают усиленное выделение воды кожей и легкими путем физическим, влиянием теплоты на тело или усиленной мышечной деятельностью, в частности посредством движений, посредством продолжительной ходьбы, восхождения на горы, словом при продолжительном и усиленном возбуждении потовых нервов и усиленном дыхании.

В первом смысле действуют в особенности ванны (бани) в теплом воздухе, римско-ирландские бани, который Oertel с успехом применял в некоторых случаях, где дыхание было не затруднено, с целью выделения воды из тела; затем камерные ванны, паровые ванны, где они переносятся, а также обертывание, покрывание тела шерстяными одеялами или резиновыми покровами, для того чтобы вызвать состояние прилива к коже и усиленное образование пота.

С другой стороны, в непосредственную связь с этими физико-физиологическими приемами должны поставить диететику.

Вместе с усиленным выделением воды из тела, тогда только могут достигнуть уменьшения застоявшегося в нём количества крови, когда в тоже время и введение жидкостей будет не только не поддерживаться на прежнем уровне, но прямо уменьшено, и отнятие воды от тела будет происходить тем быстрее и энергичнее, чем меньше будет количество воды, поступающее в организм извне. Поэтому питание больного должно быть подвергнуто коренному видоизменению. В то время, как введение белков, в виде плотной богатой ими пищи, должно быть увеличено, как для покрытия потери их, вследствие выделения с мочою, так и для возможности быстрого сгорания накопившаяся в теле жира, употребление не только напитков, но и жидкой пищи должно быть уменьшено до возможного minimum’a.

Лишение жидкостей, насколько оно совместимо с требованием обмена веществ, должно быть руководящим началом этой части лечения. Под влиянием болезненного процесса, содержание воды в крови и тканях становится уже столь значительным, что если поступление её извне понижается, то количество воды, необходимое для физиологических процессов в теле, может быть в избытке доставляемо им самим и разница между приемом и выделением воды выравнивается сама собою. Только благодаря тому, что при попытке увеличенной отдачи воды чрез кожу, накопившаяся в теле жидкость в тоже время потребляется для физиологических целей, достигается достаточное уменьшение количества этой жидкости.

Такого же чисто физического действия на гидростатические отношения аппарата кровообращения должно пытаться достигнуть в следующей части задачи, если только полученные результаты не утрачиваются в короткое время. Если количество жидкости в теле понижено указанными способами до желаемого minimum’a, то является необходимость поддерживать постоянное равновесие между артериальным и венозным током крови, чтобы и при большем поступлении воды в кровь не возобновлялись прежние застои в венозном аппарате.

Средства, пригодные для регулирования количества жидкости в теле, будут те же, какими ранее достигалось уменьшение количества их в теле, и общий способ действия изменяется только в том отношении, что Oertel не старается уже о дальнейшем отнятии воды от тела, но только о поддержании достигнутого однажды уровня в количестве крови, наполняющей сосудистую систему.

Прежние стремления вызвать усиленное образование пота или прекращаются на продолжительное время, или применяются лишь в ограниченном размере. Это делается частью для того, чтобы противодействовать накоплению значительных количеств жидкостей в теле, особенно в те периоды времени, когда, по температурным условиям, употребляется больше питья; частью же для того, чтобы поддерживанием прилива к коже в то же время содействовать облегчению работы почек. Поэтому, больной должен ежедневно совершать правильные продолжительные прогулки, но вместе с тем и усиленная ходьба, прогулка в течение нескольких часов, поднятие на высоты и т. д. являются необходимыми по временам, на основании тех же показаний, так как никогда нельзя быть вполне уверенным, что вводимые в тело жидкости будут произвольно и вполне выделяемы. Равным образом и введете жидкой пищи и напитков должно быть навсегда ограничено и подлежать постоянному контролю и соблюдению известного предела, который, по предшествующим опытам, найден как наименьшая достаточная величина для обмена веществ.

Если не трудно при упомянутом режиме установить тот пункт, за который не должно простираться отнятие воды от тела, то в определении количества жидкости, могущего быть употребляемым без вреда для гидростатическая равновесия, и, следовательно, достигающего полного выделения, представляются гораздо большие трудности. Вообще Oertel советует держаться правила и после удавшегося вполне уменьшения количества жидкости в теле надолго поддерживать введение жидкой пищи и напитков на возможно наименьшей величине и, при временном повышении её, тотчас же обращаться к регулированию, посредством лишения воды и усиленного выделения её чрез кожу. Мы все пьем слишком много и даже то количество жидкости, которое признается нормальным, значительно превышает еще абсолютное её количество, строго необходимое для одного обмена веществ.

Требование человека в отношении напитков не сообразуется с потреблением воды в теле и не пропорционально ему, но всегда почти резко превышает границы необходимого. Даже после больших потерь воды, после долгой ходьбы или при сильном жаре мы пьем несравненно более того, сколько необходимо для покрытия происшедших потерь. Обыкновенно только соединенное с питьем ощущение удовольствия руководит нами в количестве употребляемых жидкостей, и даже самое чувство жажды часто возбуждается и поддерживается только в силу привычки. Оно уменьшается, как только организм привыкает к меньшему употреблению жидкости, и, в конце концов, может быть удовлетворяемо чрезвычайно малыми её количествами.

Что касается продолжительности срока, в течение которого необходимо поддерживать вышеуказанный режим, то вообще для него нельзя установить каких-либо границ; найденная же однажды необходимая мера для регулирования количества жидкости в теле должна сохраняться в течение всей жизни, так как всякое превышение её, в виде большого приема жидкости, влечет за собою увеличение количества воды в теле, а при повторяющемся введении незначительного излишка дает повод к образований новых застоев в кровообращении со всеми известными их последствиями. Впрочем, обстоятельство это, по мнению Oertel’a, не ставит больного в столь тяжкие условия, как это может казаться в первый раз. Как только организм однажды привык к приему определенного небольшого количества жидкости, достаточного для его физиологических отправлений, так потребность в излишке её ослабляется и если при усиленной отдаче воды наступает усиленная жажда, то все-таки этот прием воды будет соответствовать излишней отдаче, если только не будет намеренного потребления лишних количеств, сверх чувства насыщения.

Для достижения второй задачи, объектом лечения должны быть изменения в органах кровообращения и дыхания, равно как соединенные с ними расстройства в других частях, на сколько эти расстройства способны к обратному развитию.

Важнейшая часть аппарата кровообращения и в то же время соединительное звено между остальными органами, участвующими в болезненном процессе, есть сама кровь, за свойствами которой необходимо тщательно следить.

Уже в предшествующей задаче должны были отвергнуть уменьшение массы крови в теле посредством общего кровопускания; подобное облегчение в обращении крови может быть достигнуто только на счет её качества, так как при этом утрачивалась бы часть её плотных составных частей, главным образом белка и красных кровяных телец. Главное изменение, претерпеваемое кровью, есть увеличенное содержание в ней воды, происшедшее, вследствие уменьшенного выделения последней, усиленного приема жидкости и непрерывной потери белка с мочою. От возможности восстановления нормальных её свойств преимущественно будет зависеть возможность или невозможность достижения продолжительного улучшения в общем состоянии.

Помимо неправильностей питания, от массы и водянистости крови непосредственно зависят стоящие в тесной связи друг с другом расстройства кровообращения, застой в венах, в малом кругу и в почках, альбуминурия и водянка. Поэтому, вместе с непосредственным уменьшением количества крови, особенно важной частью задачи должно считать также её сгущение.

Посредством изложенных общих приемов для уменьшения количества жидкости в теле, Oertel, по его убеждению, получает возможность всего действительнее и единственным возможным путем достигнуть желаемого изменения свойств крови. Под влиянием указанных приемом, вследствие увеличенного выделения воды чрез кожу и вследствие уменьшенного поступления её с пищей и питьем, прежде всего самая кровь должна отдавать часть своей воды. Если эта потеря вначале до некоторой степени может быть покрываема усиленным притоком тканевых жидкостей и всасыванием серозных выпотов, то, при последовательном проведении изложенного способа, эти источники вскоре

являются уже недостаточными для покрытия количеств воды, потребляемых обменом веществ и испарением.

В короткое время сама кровь, как пишет Oertel, должна безвозвратно терять часть своей воды и потому не только уменьшается в своей массе, но и сгущается на счет своих плотных составных частей, достигая тем относительно увеличенного содержания белка и гемоглобина.

Так как при описываемых расстройствах кровь тёряет свой белок не только вследствие обмена веществ в теле, но и вследствие выделения его с мочою, до тех пор пока продолжаются венозная гиперемия и застой в почках, не говоря уже о могущих быть тканевых изменениях в них, следовательно содержание белков крови быстро уменьшается, то вместе с отнятием воды обильное введение пищи, богатой белком, должно быть неизбежным условием для удачи всего метода лечения.

Для того, чтобы вызвать усиленное выделение воды чрез кожу, Oertel предписывает продолжительные движения, при которых уже само собою поддерживается усиленное дыхание, у больного же должна быстро возбуждаться увеличенная потребность в дыхании. Если движения еще усилить, заставляя больных подниматься на высоты или всходить на горы, то не только увеличивается в сильной степени отделение пота, но в то же время больной должен дышать при пользовании всеми вспомогательными средствами, которыми он располагает. Чрез каждые 10-12 шагов он должен останавливаться, частое и громкое дыхание начинается продолжительными глубокими вдыханиями, с судорожным сокращением грудо-брюшной преграды и, при опирании рук о какой-нибудь неподвижный предмет, горный посох и т. п., при усиленной работе обеих больших грудных мышц и при подняты ребер сокращениями межреберных мышц, тогда как выдыхание длится недолго и быстро, сменяется продолжительным сильным вдыханием. Это повторяется чрез каждые 15-20 шагов без ослабления энергии дыхательных движений и может продолжаться часами с небольшими промежутками, причем вдыхательные мышцы, как и всякая другая мышца, вследствие упражнения увеличивают в значительной степени свою деятельную способность. При этом является также возможность заставлять больного продолжать необходимые для расширения легких усиленные движения в течение потребного времени, не опасаясь того, что он будет совершать их неудачно или недостаточно энергично и продолжительно.

При таком усиленном дыхательном расширении груди можно предположить, что воздух, находящийся под обыкновенным атмосферным давлением, будет иметь достаточную силу для преодоления упругости легких.

Продолжительность самого лечения, пишет Oertel, должна длиться годами, если желают достигнуть до некоторой степени стойких отношений, а в более ограниченной степени, как деятельная гимнастика, оно должно быть сохранено навсегда, для поддержания достигнутого вновь расширения легких и их дыхательной способности.

Там, где невозможно добиться расширения легких, стараются, достичь того же посредством вдыхания сжатого воздуха, по правилам пневматической терапии. Сами сеансы должны быть повторяемы от 4 до 6 раз в сутки и должны продолжаться не менее получаса, для того чтобы их можно было до некоторой степени поставить в параллель с энергическим и продолжительным расширением грудной клетки при помощи усиленного сокращения мышц при 3-4 часовом восхождении на гору. Впрочем, там, где возможно одновременно или позже применять в некоторой степени горные прогулки, они должны быть соединяемы с пневматическим лечением и при том так, чтобы последнее применялось в дни отдыха, или прогулки назначались в последующие месяцы. И здесь лечение движениями должно бы продолжаться в течение нескольких лет, каждый раз по 4-6 недель.

Что касается, наконец, соединенных с расстройствами кровообращения в легких застойной гиперемии и бронхиальной слизистой оболочки, а также происходящих при малейшем раздражении частых острых катаров с обильным серозным выпотением, то лечение этих припадков совершенно совпадает с устранением застоя в легких вообще, так что они совершенно исчезают, как только удается устранить застои. Появляющиеся по временам катары не требуют иного лечения, кроме припадочного, прилагаемого к данному случаю по общим правилам частной терапии.

В отношении сердца являются два показания: во-первых,устранение его ожирения, вместе с устранением ожирения всего тела и, во-вторых, укрепление самой мышцы.

При лечении названных припадков Oertel находится в заколдованном круге, подобно тому, как и сами расстройства взаимно зависят друг от друга: одно обусловливается другим и каждое в свою очередь влияет на другое.

Вызванное застоем слабое наполнение артерий и свойство крови неизбежным образом понижают окислительные процессы в теле и сгорание углеродов, так что, как и в других случаях подобного изменения кровосмешения, при хлорозе и т. д. происходит излишнее образование жира, особенно, когда имеется уже естественное расположение к этому процессу и когда образующие жир вещества в избытке принимаются с пищей. Равным образом, вследствие недостаточного наполнения венечных артерий сердца, постепенно наступают расстройства питания в сердечной мышце, вследствие которых и вследствие недостатка кислорода сердце вскоре становится уже не в состоянии производить усиленную работу, причем постепенно большая или меньшая част его волокон подвергается атрофическому перерождению. К этому еще присоединяется, что, вследствие скопления жира на поверхности сердечной мышцы, рабочая сила мышцы понижается, а это в свою очередь увеличивает расстройства в кровообращении.

Вытекающие отсюда показания, по мнению Oertel’a, будут поэтому те же, как и при расстройствах кровообращения вообще: уменьшение количества жидкости, отнятие воды от тела, сгущение крови, вследствие этого уменьшение её количества и облегчение работы сердца, устранение венозных застоев, более сильное наполнение артерий, усиленное поступление кислорода, улучшение питания сердечной мышцы и повышение её рабочей силы, и всё это вместе с обратным действием на обращение крови в различных отделах сосудистой системы.

Согласно со сказанным, и употребляемые средства будут те же, при помощи которых достигается уменьшение количества жидкости в теле: усиленное выделение воды чрез кожу и уменьшенное введение её с пищей и питьем.

Если же поставить себе задачей усилить сгорание отложившегося в теле жира, то, как говорить Oertel, должны одновременно по возможности уменьшить и его введение в организм и запрещать больному пищу, богатую жиром и углеродами.

Особенного внимания заслуживаете утомление сердечной мышцы. Причиной этого явления Oertel признаете всё более и более застаивающаяся в правом сердце массы крови и внутрисердечное давление, которое с течением времени и при относительно обильном введении жидкости возрастает до величины, непреодолимой для работы сердца. Устранение опасности более или менее быстро наступающего паралича нервной системы сердца, так как мускулатура в подобных случаях представляется совершенно нормальною, может быть ожидаемо только от устранения механической причины, прежде всего действующей на сердце, т.е. от понижения внутрисердечного давления посредством уменьшения самого количества крови. Цель эта, по мнению Oertel’a, достигается только своевременно производимым отнятием воды от крови посредством уменьшенного приема жидкостей и увеличенного выделения их из тела, а не внезапным уменьшением массы крови или облегчением кровообращения, посредством вскрытия какой-либо вены.

Наконец, мы должны еще иметь в виду укрепление самой сердечной мышцы и уравновешивание между артериальной и венозной сосудистыми системами во всех тех случаях, где имеют место слабость сердечной мышцы, вследствие скопления жира, жировое перерождение и атрофия.

Изменения в почках, развивающиеся под влиянием хронической застойной гиперемии, лишь настолько доступны лечению, насколько застойная гиперемия вообще может быть ослаблена уменьшением массы крови в теле и насколько венозное давление, действующее на почки, может быть понижено, как вследствие этой меры, так и вследствие более сильного наполнения артериальных сосудов.

Если при пороках сердца, при расстройствах в малом кругу или при ожирении сердца наступает, путем жирового перерождения сердечной мышцы, ослабление деятельности сердца, то давление в артериальных сосудах соответственно понижается, в венах, напротив, повышается и скорость движения крови в почках уменьшается. Кроме того, под влиянием постепенно распространяющегося сильного застоя крови в правом сердце, вены коркового слоя почек сильно расширяются, вследствие чего просвет мочевых канальцев в этой части почек суживается и потому отток мочи затрудняется. Следствием этих гидростатических расстройств являются неправильность в отделении мочи и уменьшение её количества. Если же, вследствие улучшения механических условий в кровообращении или вследствие других причин, сердце возбуждается к более энергической деятельности и количество крови, равно как давление её в венозном аппарате, уменьшаются, то отделение мочи пропорционально снова увеличивается и значительно превышает (иногда даже вдвое) количество вводимой в тело жидкости, причем моча, содержавшая прежде белок, может быть снова свободна от него.

Ход явлений, развивающихся в почках при понижении венозного давления, уже a priori не может быть легко прослежен. Остановка или обратное развитие патологических изменений здесь замечается гораздо труднее, чем это бывает в других органах и требует более продолжительного, неопределимого вперед времени, пока сделаются заметными, под влиянием совершенно измененных условий, кровообращения. В других же органах уже наступающее субъективное облегчение и физическое исследование дают важные точки опоры для оценки совершающихся изменений. Кроме того, весьма важно еще знать то, как далеко зашло уже развитие болезненных изменений в почках и насколько они способны или неспособны к обратному развитию.

Наблюдения показали Oertel’y, что для успешного влияния изменением гидростатических отношений на почки требуется продолжительное время и точное регулирование количества жидкости в теле, пока, наконец, качество и количество выделяемой почками мочи придут к норме, а потери белка уменьшатся и наконец прекратятся.

Весьма естественно, конечно, ожидать, что самым первым и непосредственным следствием сгущения крови должно бы быть обратное поступление в сосуды жидкости, выступившей из них в ткани и быстрое уменьшение отеков. Однако же, дело происходит несколько иначе, чем это могло бы казаться на первый взгляд, и в некоторых случаях требуется, как говорит Oertel, очень продолжительное время 1/2-3/4 года и более, прежде чем исчезнут последние следы отеков. Для объяснения этого явления должны приниматься в соображение также свойства сосудов, питание которых страдает целыми годами, благодаря свойству крови, и стенки которых подвергаются вследствие этого изменениям, благоприятствующим обильному выхождению жидкой сыворотки. Cohnheim показал, что можно впрыскивать 1-2 литра воды в вены животного, не вызывая выхождения жидкости в его подкожную клетчатку. Если же питание сосудов продолжительно нарушалось, вследствие дурных свойств крови, то уже при незначительной высоте давления могут происходить водяночные скопления в тканях. Наконец, должно еще иметь в виду, что если и происходят временные остановки в течение месяцев и даже более в выделениях белка с мочою, то это еще не означает совершенного устранения прежних свойств крови; выделения эти, говорит Oertel, могут снова наступать в большей или меньшей степени, коль скоро не соблюдается точного регулирования приема жидкости и достаточного введения белка с пищей.

Если поэтому, пишет Oertel, мы хотим действовать против водяночных выпотений, то это возможно лишь при том условии, чтобы, при понижении кровяного давления в венах, чрез сосуды протекала кровь, более богатая белком, и чтобы в стенках их произошло изменение, делающее их вновь способными задерживать растворенный в воде составные части крови и пропускать последние лишь настолько, насколько это необходимо для питания тканей. Отсюда следует, что указанный выше способ для уменьшения количества жидкости в теле должен быть прилагаем более или менее строго, может быть годами, при одновременном обильном введении белка с пищей, для того, чтобы, помимо поддержания обмена веществ, восстановить происшедшие ранее потери белка. Равным образом, должно быть избегаемо всё то, что влечет за собою трату белка в крови, как, например, ненадлежащий состав пищи, особенно же такие терапевтические действия, которые вызывают ухудшение свойства крови. Это и были главным образом те руководящие мысли, которые побуждали Oertel’a пытаться достигать восстановления гидростатического равновесия не путем извлечения крови из вен, но путем сгущения её, при увеличенном выделении воды чрез кожу и при уменьшении потребления воды указанным выше образом. Только там, где нет времени ждать, и застои в легких грозят прекращением дыхания путем вторичных процессов, каковы - распространенный бронхит или начинающейся отек легких, позволительно извлечение некоторого количества крови из тела путем вскрытия какой-либо вены, до тех пор, пока замеченные расстройства не устранятся, а дыхание и кровообращение не сделаются снова свободными. Но в подобных случаях очевидно тем более необходимо воспрепятствовать больному возмещать произведенную кровопусканием потерю жидкости употреблением напитков. Отнятие воды и введение белка должны быть применяемы тем строже, что кровь при этом становится соответственно беднее белком.

Если моим собеседникам покажется, что я слишком подробно разбирал метод лечения профессора Oertel’a, то оправданием мне может послужить желание как можно яснее выставить процессы, происходящие в организме человека, от нарушения кровообращения. Только уяснив себе эти подробности, можно перейти к рассмотрению моего способа - влияния лекарствами на обращение крови.

Читайте также: "Медицинская беседа I"
                          "Медицинская беседа XVII"
                           "Медицинская беседа XIX" 
01.09.2018

Серафим Чичагов
Источник: http://med-besedy.ru/chichagov_lm_medicinskie_besedy_tom_1/beseda_18_01.html




Обсуждение статьи



Ваше имя:
Ваша почта:
Комментарий:
Введите символы: *
captcha
Обновить

Вверх
Полная версия сайта
Мобильная версия сайта